医療安全管理室

「地域社会への貢献」が仁厚会法人の理念にあります。また、医療は不確実性であり100%の結果を出すことは困難に等しい訳ですが、その中に於いても、危険予知能力を備えた職員を育てることで、ケアレスミスや苦情の元にならない努力は法人の理念を具現化することでもあります。そこで、当院では、医療安全対策教育を積極的に行っています。

医療安全管理規定指針

１．目　的

医療法人仁厚会病院で発生する事故に関して、その是正と防止のための対策を立て、発生件数の減少に努め、発生した事故に関しては最も適切な処理を行って、病院の名誉や物的損失を最小限に止めるだけでなく、医療の質の向上に対して病院としての姿勢を明確にすることを目的とする。その基本的な考えには、事故に繋がるエラーやミスを単に当事者個人の責任とはせず、当院の体制・システムに問題がないかを探求する事にある。

２．適用範囲

医療法人仁厚会病院の患者さま及び来訪者・職員に生じる事故や患者さまからのご意見箱への投書又職員への口頭での意見などから得られた情報等迄を適用範囲とする。

３．事故の区分
　　1）アクシデント

医療に関わる場所で医療の全過程において発生した事故で、患者さまが障害をこうむったもの。また廊下で転倒し障害をこうむった場合のように医療行為と直接関係しないものも含む。

　　2）インシデント

事故「アクシデント」にはならなかったが、日常の現場で“ヒヤリ”としたり“ハッ”とした事などをすべて総称して「インシデント」と呼ぶ。

　　3）クレーム

患者さま・家族さま等から診察内容、施設面、職員の対応などに関して苦情、指摘、問題提起されたもの。

４．用語の意味
　　1）エラー
　　人間の行為
　　（１）行為者自身が意図したものでない場合
　　（２）規則に照らして望ましくない場合
　　（３）第三者からみて望ましくない場合
　　（４）客観的期待水準を満足しない場合
　　上記の行為を「エラー」という。

　　2）誤認

「誤認」はエラーの一形態であり、実際に存在しないものを認識したり、存在するものを正しく認識出来ないことをいう。すなわち、言葉の聞き間違い、文字・表示・数字の読み違い、機器のデーターの読み違い、手慣れた業務における勘違い、患者さまに対する認識違いなどが「誤認」に当たり、時に医療事故「アクシデント」の原因となる場合がある。

　　3）リスクレベルの分類

　レベル０：間違った事が発生したが、患者さまには実施されなかった場合
　レベル１：間違ったことを実施したが、患者さまには変化が生じなかった場合
　レベル２：

事故により、患者さまに何らかの影響を与えた可能性があり、観察の強化や検査の必要性が生じた場合

　レベル３：事故により、患者さまに何らかの変化が生じ、治療・処置の必要性が生じた場合
　レベル４：事故により生活に影響する高度の後遺症が残る可能性が生じた場合
　レベル５：事故が死因となった場合

５．医療安全管理室

医療事故（診療以外の院内の事故を含む）防止と安全性向上に関する体制の強化及び医療の質の向上のため、医療安全管理室を設置する。（特定医療法人仁厚会病院　医療安全管理室設置規程を参照）

６．報告者の保護と責任

事故当事者個人の責任追求のためではなく、安全な医療の提供のためのシステム作りを目的にする。報告件数が多い報告者を事故が多い者として悪く評価することはない。むしろこの領域の協力者という視点から評価する事がある。逆に報告しなかった事例が、事故として病院の損害に繋がった場合は、報告を怠った責任を問われる事になりうる。

７．報告の目的
　　1）医療事故の正確な把握と早期対応により、的確な事後処理を行う。
　　2）医療事故防止に対する職員の意識高揚につなげる。
　　3）医療事故の情報を病院内で共有し類似医療事故を未然に防止する。

８．報告書の基準
　　１）報告の対象
　　　①レベル０から５について、必ずインシデント・アクシデント報告書（No1）を提出する。
　　　②

過失の有無に関わらず、事故が起こった場合、単なる誤解でも患者さまとの間に紛争が起こった場合アクシデントとして報告する。

　　　③レベル４・５の場合は報告書（No１）とアクシデント詳細報告書（No２）を提出する。
　　　④患者さまからの苦情、意見等はクレーム報告書（No.３）を提出する。

９．報告手順
　　① 報告は「インシデント・アクシデント・クレーム報告書」に則し、記載する。
　　②「報告書の基準」及び報告ルートに従い、報告書を医療安全管理委員会に提出する。
　　③

「報告書」は原則として４８時間以内に提出するものとする。但し、重大な事故の場合は、事故直後に院長及び事務局長へ直接、口頭又は電話で報告し、その後「基準」に従って「事故報告書」を提出する。

10．医療安全管理委員会

事故に対する直接の処理は院内の各部署で行うが、事故に関する問題の分析や職員教育、その他発生する問題の全体討議の場として医療安全管理委員会（リスク管理者が任命した者））を設ける。尚、病院長は本委員会の委員長となる。又、委員会の事務局は総務課に置く。

　　1）各部署での討議と医療安全管理委員会での討議
　　　①各部署での討議

「インシデント・アクシデント・クレーム報告書」及び「アクシデント詳細報告書」をもとに、改善、防止対策を検討する。

　　　②医療安全管理委員会での討議

医療安全委員は、医療安全管理委員会で討議の必要と思われる事例について医療安全管理委員会へ報告する。医療安全管理委員会は、問題の分析改善防止策を検討する。

　　2）開催頻度について

原則として毎月１回の開催とする。

　　3）細部資料の要求

委員会が原因究明、再発防止、又現存する問題や潜在的な事故原因を調査する前提で開かれる性質上、詳細に渡った報告が必要なことから、「アクシデント報告書」では理解しにくい部分については、委員会より直接リスク報告者に聴取することが出来る。又、場合により追加報告を求める事が出来る。

11．記録の管理

記　録　の　名　称	原　紙　保　管
記　録　の　名　称	保管部署	保管方法	保管期間
ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ･ｱｸｼﾃﾞﾝﾄ報告書(No. 1)	安全管理室	原紙	1ヶ月間
ｱｸｼﾃﾞﾝﾄ詳細報告書(No. 2)	安全管理室	原紙	6ヶ月間
クレーム報告書(No. 3)	安全管理室	原紙	1ヶ月間
安全管理委員会議事録	安全管理室	原紙	3年間

※　報告書をコピーして保管すること（特に許可を得た場合を除く）及び、コピーを診療録に挿入することを禁止する

附則
　この規定は医療安全管理委員会において適宜見直し、改定することができる。
　この規定は平成14年9月1日より施行する。
　　Ｈ17年4月1日　一部改正　
　　Ｈ18年8月1日　一部改正
　　Ｈ18年11月1日　一部改定

医療安全管理室設置規程

（設　置）
第１条　特定医療法人仁厚会病院(以下「病院」という。)の医療事故（診療以外の院内の事故を含む）防止と安全性向上に関する体制の強化及び医療の質の向上のため、特定医療法人仁厚会病院医療安全管理室(以下「安全管理室」という。)を設置する。
（事　務）
第２条　安全管理室は、次の各号に掲げる事項を管轄する。
　（１）

医療安全管理委員会で用いられる資料及び議事録の作成及び保存・その他安全管理委員会の庶務に関すること。

　（２）

事故等に関する診療録及び看護記録への記載が正確になされているか確認するとともに、必要な指導を行うこと。

　（３）

患者さまや家族さまへの説明及び事故発生時の対応状況等について適切になされたか確認するとともに、必要な指導を行うこと。

　（４）　事故等の原因究明が適切に実施されていることを確認するとともに、必要な指導を行うこと。
　（５）　医療安全管理教育に関する研修の企画及び実施に関すること。
　（６）　医療安全に係る連絡調整に関すること。
　（７）　医療安全対策の推進に関すること。
　（８）　診療以外の設備及び事務業務等の安全対策に関すること。

（組　織）
第３条　医療安全管理室は、院長の直属とし、次の各号に掲げる者をもって組織する。
　（１）　医療安全管理室長　１名
　（２）　医療安全管理担当　１名
　（３）　各セクション医療安全管理者

（医療安全管理室長）
第４条　医療安全管理室長（以下「安全管理室長」という。）は、院長が任命する（原則として医師）。

（安全管理室長の任務）
第５条　安全管理室長は、医療安全管理に関する総括責任者として院長を補佐し、医療安全管理の推進に関する権限を付与され、事務を総括し、医療安全管理担当や各セクションの医療安全管理者を指導・監督する。

（医療安全管理担当の任務）
第６条　医療安全管理担当（以下「安全管理担当」という。）は、室長を補佐し、室長に事故あるときは、その職務を代行する。
　　２　安全管理担当は、次の各号に掲げる事務を行う。
　　　（１）医療事故発生時の現状確認及び対応支援に関すること。
　　　（２）医療安全に対する相談及び助言に関すること。
　　　（３）医療事故防止対策の推進及び職員への医療事故防止の啓発等に関すること。
　　　（４）医療安全管理室及び関連部署との連携に関すること。
　　　（５）安全管理に関する報告書の管理に関すること。
　　　（６）医療安全に関する研修の企画及び運営に関すること。
　　　（７）

関連委員会議等（感染防止・個人情報管理・拘束廃止・輸血・感染廃棄物・防火防災）及び医療安全委員会議に関すること。

　　　（８）医療事故防止に関する基準作成及び事故防止マニュアルの整備に関すること。
　　　（９）医療事故防止関係の情報収集及び発信に関すること。
　　　（10）安全管理報告及びクレーム報告の情報の収集、分析及び対策に関すること。
　　　（11）医療安全管理に伴う業務改善の部門間調整に関すること。
　　　（12）医療安全管理委員会の運営及び庶務に関すること。
　　　（13）診療以外の設備及び事務業務等の安全対策に関すること。
　　　（14）その他必要な事項は、別に定める。

（委　任）
第７条　この規程に定めるもののほか、必要な事項は安全管理室長が医療安全管理委員会に諮って定める。

附　則
　この規程は、平成１8年9月１日から施行する。